Le disque cervical : Coupable idéal ou bouc émissaire ? Analyse des preuves scientifiques

La croyance selon laquelle le disque intervertébral est la source primaire des cervicalgies chroniques est largement répandue, notamment dans la sphère chirurgicale. Pourtant, derrière l’étiquette commode de « discopathie dégénérative », la réalité scientifique est bien plus nuancée. En tant que kinésithérapeutes, il est crucial de distinguer les faits biologiques des suppositions cliniques pour mieux orienter nos patients.

Structure de l’étude de référence

Objectifs

Cette revue de littérature visait à déterminer l’étendue et la force des preuves soutenant l’idée que les disques intervertébraux cervicaux sont une source réelle de douleur cervicale. Les auteurs ont analysé la validité conceptuelle, de contenu et de construction de ce modèle.

Méthodes

L’analyse a synthétisé des données provenant d’études anatomiques (innervation), de laboratoire (mécanismes moléculaires), expérimentales (provocation de la douleur chez des volontaires), ainsi que des études cliniques sur le diagnostic et les résultats des traitements chirurgicaux.

Résultats

• Anatomie : Les disques cervicaux possèdent bien une innervation nociceptive (fibres nerveuses libres, présence de Substance P et de NGF).
• Clinique : Bien que la stimulation discale puisse reproduire une douleur, sa prévalence semble faible. Une étude estime que seulement 16 % des patients souffrant de cervicalgies présentent une douleur d’origine discale, contre 55 % pour les articulations zygapophysaires.
• Imagerie : Les changements dégénératifs visibles à l’imagerie (IRM/Radio) sont des signes normaux de l’âge et ne sont pas corrélés de manière significative à la présence de douleur.

Conclusion

Si les sciences fondamentales valident le concept de douleur discale (le disque peut faire mal), les preuves épidémiologiques et cliniques pour son application en pratique quotidienne restent pauvres ou absentes.

Les questions de votre pratique quotidienne

Expliquez les preuves scientifiques soutenant l’existence de la douleur discale

La science fondamentale confirme que le disque cervical est équipé pour la nociception. Il est innervé par les nerfs sinuvertébraux, les nerfs vertébraux et des branches des troncs sympathiques. On y trouve des terminaisons nerveuses libres dans les couches externes de l’annulus fibrosus, contenant des marqueurs de douleur comme la Substance P. De plus, des études expérimentales sur des volontaires ont montré que la stimulation mécanique ou l’injection de contraste dans le disque provoque une douleur cervicale projetée (souvent vers la zone scapulaire).

Quels sont les défis diagnostiques par stimulation discale cervicale ?

Le test de référence, la stimulation discale (ou discographie), est complexe. Le défi majeur est le taux de faux positifs s’élevant à 67 %. Cette erreur est souvent due à une douleur provenant de l’articulation zygapophysaire adjacente qui est stimulée involontairement. De plus, pour être valide, le test doit impérativement inclure des disques témoins et une évaluation précise de l’intensité de la douleur (minimum 7/10) pour distinguer les patients des sujets asymptomatiques.

Pourquoi l’efficacité de la chirurgie ACDF (discectomie et fusion) est-elle remise en question ?

L’ACDF est souvent pratiquée pour traiter la douleur cervicale axiale, mais les résultats sont décevants : seulement 20 à 30 % des patients obtiennent un soulagement complet de leur douleur. Plusieurs points posent problème :

• Le mécanisme d’action : On pensait que l’immobilisation soulageait la douleur, mais la simple discectomie (sans fusion) ou l’arthroplastie (qui garde le mouvement) donnent des résultats similaires.
• La sélection des patients : Beaucoup d’interventions sont réalisées sur la base d’une imagerie montrant une dégénérescence, qui n’est pourtant pas une preuve de douleur.
• Qualité des preuves : La plupart des études sur l’ACDF sont de faible qualité méthodologique et sujettes à des biais d’observation.

Encart Résumé : Les données clés pour le Kiné

• Prévalence : Environ 16 % des cervicalgies chroniques seraient réellement discales.
• Imagerie : Les fissures transversales et la déshydratation du nucleus sont des processus normaux dès l’âge de 30 ans.
• Diagnostic : L’imagerie ne peut pas distinguer un disque douloureux d’un disque sain lié à l’âge.
• Innervation : Présence de médiateurs de l’inflammation (cytokines, NGF) dans les disques endommagés, augmentant la sensibilité nerveuse.
• Chirurgie : L’échec du soulagement complet dans 70-80 % des cas suggère souvent une erreur de diagnostic initial.

L’avis du formateur :

« Article extrêmement intéressant qui reprend des études sur la provocation de la douleur discale et zygapophysaire, et qui démontre qu’aucune de ces deux sources de douleurs n’est réellement distinguable en examen clinique car leurs zones de répartitions de douleur sont similaires, à l’exception de la discographie, qui reste un procédé très invasif et incohérent dans une pratique clinique. Cette répartition des douleurs similaires démontre que les douleurs ressenties par le patient indiquent uniquement la région lésée, mais l’anamnèse est insuffisante pour établir le diagnostic à elle seule ; les tests spécifiques sont donc recommandés pour faire un diagnostic différentiel. »

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Source

• Titre : Cervical Discs as a Source of Neck Pain. An Analysis of the Evidence.
• Auteurs : Baogan Peng, MD, PhD, et Nikolai Bogduk, MD, DSc, PhD.
• Publication : Pain Medicine, 2018.
• Lien : doi: 10.1093/pm/pny249