Cas clinique (vidéo) : Rhizarthrose et subluxation de la trapézo métacarpienne, ne passez pas à côté du diagnostic et des traitements préventif et curatif

Vous recevez un patient souffrant de douleurs à la base du pouce et qui le réveillent parfois la nuit ? Entre tests cliniques, choix de l’orthèse et stratégie de rééducation, découvrez l’approche pratique de Claude Le Lardic pour prévenir et empêcher une évolution vers l’arthrose de l’articulation trapézo-métacarpienne (TM).

1. La phase de diagnostic : identifier la subluxation

Le diagnostic commence par l’écoute du patient : qui décrit une douleur radiale au poignet et à la colonne du pouce, survenant lors des prises, et des douleurs inflammatoires vespérales et nocturnes.

L’examen clinique se décompose ensuite en trois étapes clés :

• Palpation : recherche de la douleur mécanique très localisée et déclenchée par la pression du 1er métacarpien sur le trapèze. Le rééducateur va chercher également une hyper-laxité de la TM.
• Observation de la morphologie de la « colonne du pouce » : En demandant au patient d’écarter les pouces au maximum des 2èmes rayons digitaux, on observe une diminution de l’ouverture commissurale. Pour compenser ce déficit et réussir à saisir des objets larges (comme une bouteille), le patient développe une hyperextension compensatrice de la métacarpo-phalangienne (MP). C’est un signe pathognomonique de la subluxation.
• Test de stabilisation musculaire: une amyotrophie du 1er interosseux et de l’opposant du pouce est visible très précocement, parfois même avant l’apparition des douleurs. On teste la force et la stabilité musculaire en demandant au patient de mettre sa colonne du pouce dans l’alignement de l’axe du radius, le pouce et l’index en rectitude parfaite et parallèles, et en lui demandant de résister aux sollicitations déstabilisantes, plus ou moins fortes et rapides, réalisées par le rééducateur sur la colonne du pouce.

2. La stratégie thérapeutique : de l’orthèse aux exercices

Une fois le diagnostic d’arthrose posé, la priorité n’est pas au renforcement immédiat, mais à la protection et au repositionnement articulaire.

L’orthèse nocturne : une urgence indispensable

L’indication première est la prescription d’une attelle nocturne. Claude Le Lardic insiste sur un point important : l’orthèse doit impérativement prendre le poignet pour maintenir la TM au repos et en bonne congruence articulaire. Des radiographies ont montré que les orthèses courtes de la 1ère commissure ne stabilisent pas suffisamment la base du pouce, laissant des subluxations possibles.

Manipulations et repositionnement

Avant tout exercice, le kinésithérapeute doit « réaxer » le pouce.

• Le geste : Le praticien prend la base du métacarpe et applique une pression (contre-appui) pour replacer l’articulation en bonne position.
• L’objectif : Assouplir progressivement la colonne du pouce pour retrouver un « empaument » (capacité de la main à entourer un objet) fonctionnel.

Exercices préconisés

Le renforcement ne commence qu’une fois l’articulation assouplie et réaxée.

• « Se tourner les pouces » : Mobilisation active en augmentant le mouvement vers l’écartement pour favoriser la réaxation articulaire.
• Travail du premier interosseux : Exercice de serrage et de stabilisation pour renforcer le verrouillage de la base du pouce.
• Gestes fonctionnels : Intégrer des mouvements de la vie courante comme visser, dévisser, porter et tourner une bouteille.
• Faire le choix d’objets et d’outils ergonomiques pour réaliser les travaux professionnels, quotidiens et de loisirs.

3. La chirurgie : pourquoi est-ce une indication en dernier recours ?

Le pronostic conservateur doit être privilégié le plus longtemps possible. Si la chirurgie est efficace pour supprimer la douleur, elle présente des inconvénients :

• Outre les risques classiques de la chirurgie, elle ne remplace pas une articulation « vivante » et ses capteurs proprioceptifs.
• Elle crée souvent une diminution de la force et de la précision des pinces pollici-digitales.

Questions de pratique quotidienne : Le regard de l’expert

Quels sont les signes cliniques d’une subluxation du pouce ?

On observe principalement un manque d’écartement du 1er métacarpe et une hyperextension compensatrice de la MP lors de l’ouverture de la main ou lors de la saisie d’objets larges.

Quels exercices de rééducation permettent de réaxer le pouce ?

Par exemple : l’exercice de « tourner les pouces » en forçant le mouvement vers l’ouverture commissurale est idéal pour travailler la réaxation articulaire de manière active.

Quels exercices permettent de travailler le premier interosseux ?

Il s’agit de demander une contraction isométrique de serrage entre le pouce et l’index, tout en veillant à ce que l’articulation reste bien axée.

Comment rééduquer et stabiliser l’articulation en cas d’arthrose ?

Le protocole suit un ordre strict : d’abord l’orthèse nocturne (incluant le poignet), puis l’assouplissement manuel pour réaxer, et enfin le renforcement musculaire.

Quels traitements privilégier avant d’envisager une solution chirurgicale ?

L’appareillage rigoureux associé à la rééducation visant une meilleure ouverture de la 1ère commissure et la stabilisation articulaire de la TM lors des prises, sont les piliers du traitement conservateur.

À retenir pour votre pratique :

• Orthèse : toujours poignet maintenu, la colonne du pouce dans l’axe du radius, pour mettre l’articulation TM en bonne position. Port nocturne uniquement. Une orthèse souple proprioceptive en écartement du 1er métacarpien peut faciliter le renforcement de la stabilité musculaire. Port indiqué quelques heures par jour.
• Séquence de rééducation : Assouplir et réaxer AVANT de renforcer. Renforcer un pouce désaxé aggrave le problème. Puis stimuler la proprioception musculaire pour maintenir la réaxation articulaire lors des prises pollici-digitales.
• Signe d’alerte : Une hyperextension compensatrice de la MP cache souvent une désaxation de la base du pouce.

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