Sclérose en Plaques : Ce Que 15 Revues Cochrane Révèlent (Vraiment) sur l’Efficacité de la Rééducation

Un patient atteint de sclérose en plaques arrive au cabinet. Fatigue, troubles de l’équilibre, spasticité, difficultés de mémoire : la liste des symptômes est longue, et les approches thérapeutiques disponibles le sont tout autant. Kinésithérapie, ergothérapie, rééducation cognitive, vibrations corporelles, oxygénothérapie hyperbare, télérééducation… Comment savoir laquelle de ces approches repose réellement sur des preuves solides, et laquelle relève encore de l’intuition clinique ou de la mode thérapeutique ?

C’est précisément la question à laquelle une équipe de chercheurs australiens a tenté de répondre, en rassemblant et en évaluant l‘ensemble des revues Cochrane publiées sur la rééducation dans la sclérose en plaques (SEP).

Une synthèse de synthèses : la méthode

Plutôt que d’analyser des essais cliniques isolés, les auteurs ont fait le choix d’une approche plus ambitieuse : passer au crible toutes les revues systématiques Cochrane consacrées à la rééducation des personnes atteintes de SEP, publiées jusqu’à fin 2017. Sur 85 revues identifiées initialement, 15 ont été retenues après un tri rigoureux, représentant au total 164 essais randomisés contrôlés et 4 essais contrôlés, soit plus de 10 000 patients suivis.

Chaque revue a été évaluée selon deux grilles de lecture complémentaires : l’outil R-AMSTAR, qui juge la rigueur méthodologique de la revue elle-même, et le système GRADE, qui évalue la fiabilité des preuves pour chaque résultat clinique rapporté. Cette double évaluation permet de distinguer ce qui est solidement démontré de ce qui reste, en l’état actuel des connaissances, une piste prometteuse mais encore insuffisamment étayée.

Ce que la science confirme avec un niveau de preuve correct

Trois grandes tendances se dégagent avec un niveau de preuve modéré, c’est-à-dire suffisamment robuste pour orienter la pratique clinique tout en restant ouvert à des ajustements futurs.

L’exercice physique et l’activité physique ressortent comme les interventions les mieux soutenues. Chez les patients ne traversant pas de poussée, un travail d’endurance, de force musculaire ou un entraînement mixte améliore la mobilité, la force musculaire et la tolérance à l’effort. Ces mêmes approches réduisent également la fatigue perçue par les patients, un symptôme pourtant réputé difficile à traiter, et améliorent l’humeur. Aucune de ces études n’a mis en évidence de risque accru de poussée ou d’événement indésirable lié à l’exercice.

Les programmes de rééducation multidisciplinaire, associant kinésithérapeutes, ergothérapeutes et autres professionnels autour d’objectifs communs, montrent des bénéfices à plus long terme sur l’autonomie fonctionnelle et la participation sociale, en particulier en hospitalisation ou en hôpital de jour. Les gains concernent notamment l’indépendance fonctionnelle globale, la gestion vésicale et la locomotion chez les patients en fauteuil roulant.

L’information délivrée au patient, qu’elle prenne la forme de programmes éducatifs, d’outils d’aide à la décision ou d’entretiens structurés, améliore significativement les connaissances des patients sur leur pathologie, un prérequis souvent sous-estimé à une bonne adhésion thérapeutique.

Ce qui reste prometteur mais fragile

D’autres approches montrent des signaux positifs, mais avec un niveau de preuve plus faible, généralement en raison d’un nombre insuffisant d’études de bonne qualité méthodologique.

C’est le cas de la rééducation cognitive, qui semble améliorer la mémoire de travail et l’attention sans effet démontré sur le plan émotionnel ; des thérapies cognitivo-comportementales, utiles dans l’accompagnement de la dépression et de l’ajustement psychologique à la maladie ; des programmes de gestion spécifique de la spasticité ; et de la télérééducation, dont les bénéfices sur les activités fonctionnelles et la qualité de vie restent à confirmer par des essais de plus grande ampleur.

Ce qui n’a pas fait ses preuves

Certaines interventions, parfois proposées en cabinet ou recherchées par les patients, n’ont pas montré d’effet convaincant dans cette synthèse. L’oxygénothérapie hyperbare, la vibration corporelle totale et l’ergothérapie isolée n’ont pas apporté de bénéfice net et cohérent sur les critères évalués. De même, les compléments en acides gras polyinsaturés n’ont pas modifié la progression clinique de la maladie. Ces résultats ne signifient pas nécessairement que ces approches sont inefficaces dans l’absolu, mais que les preuves actuellement disponibles ne permettent pas de les recommander en priorité.

Les questions que vous vous posez sûrement

Puis-je prescrire de l’exercice à mon patient SEP sans risque ?

Les données rassemblées sont rassurantes : aucune des études incluses n’a rapporté d’augmentation du risque de poussée ou d’effet indésirable significatif lié à l’exercice, à condition que le patient ne soit pas en phase de poussée aiguë.

Quel type d’exercice privilégier contre la fatigue ?

L’entraînement en endurance et les protocoles mixtes (associant plusieurs modalités) sont ceux qui montrent l’effet le plus net sur la réduction de la fatigue perçue.

Est-ce que la rééducation isolée en cabinet libéral suffit, ou faut-il orienter vers une structure multidisciplinaire ?

Les deux approches ont leur place. Les bénéfices les plus marqués et les plus durables sur l’autonomie fonctionnelle sont observés dans les programmes multidisciplinaires coordonnés, en particulier lors de prises en charge en hospitalisation. Cela n’exclut pas l’intérêt du suivi kinésithérapique libéral, notamment pour le maintien des acquis dans la durée.

Dois-je proposer la vibration corporelle totale à mes patients SEP ?

Les preuves actuelles ne permettent pas de soutenir cette approche : aucun effet cohérent n’a été démontré sur l’équilibre, la marche, la force musculaire ou la qualité de vie dans cette population.

La télérééducation est-elle une option fiable pour mes patients isolés géographiquement ?

Elle constitue une piste intéressante en particulier pour les zones sous-dotées en offre de soins, mais le niveau de preuve reste faible à ce stade. Elle peut être envisagée en complément, sans remplacer une prise en charge en présentiel bien établie.

Encart : les chiffres clés à retenir

• 15 revues Cochrane incluses, portant sur 164 essais randomisés contrôlés et 4 essais contrôlés
• Plus de 10 000 participants au total, tous types de SEP confondus
• Qualité méthodologique des revues incluses : 11 revues de haute qualité, 4 de qualité modérée (évaluation R-AMSTAR)
• Preuves de qualité modérée en faveur de : l’exercice/l’activité physique (mobilité, force, fatigue, humeur), la rééducation multidisciplinaire (autonomie, participation), l’information au patient (connaissances)
• Preuves de faible qualité pour : la rééducation cognitive, la thérapie cognitivo-comportementale, la rééducation de la mémoire, la télérééducation, les programmes de gestion de la spasticité
• Preuves non concluantes pour : l’ergothérapie isolée, l’oxygénothérapie hyperbare, la vibration corporelle totale, les compléments alimentaires (acides gras polyinsaturés, vitamine D)
• Aucun signal de sécurité préoccupant rapporté pour les interventions d’exercice physique

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Source scientifique

Amatya B, Khan F, Galea M. Rehabilitation for people with multiple sclerosis: an overview of Cochrane Reviews.Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019, Issue 1. Art. No.: CD012732. DOI: 10.1002/14651858.CD012732.pub2