PSET et Bronchiolite : Faut-il revoir notre copie ? Les résultats d’un essai randomisé qui met à l’épreuve l’efficacité clinique de la kinésithérapie respiratoire.

La kinésithérapie respiratoire (Airway Clearance Techniques ou ACT) dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë virale (BAV) chez le nourrisson a toujours été un sujet de débat intense parmi les professionnels de santé. Alors que les recommandations internationales s’orientent vers l’arrêt de la kinésithérapie thoracique, l’intérêt subsiste pour des techniques plus douces, comme la Technique d’Expiration Lente Prolongée (PSET). Récemment, un essai contrôlé randomisé (ECR) en double aveugle a cherché à évaluer l’impact réel du PSET sur un critère essentiel pour le pronostic et la qualité de vie : la prise alimentaire sur 24 heures. Les résultats de cette étude, publiée en 2024, offrent des conclusions claires et percutantes pour la pratique quotidienne des kinésithérapeutes.

Pourquoi les Techniques de Dégagement des Voies Respiratoires (ACT) sont-elles controversées dans la Bronchiolite Aiguë Virale ?

La controverse autour des techniques de dégagement des voies respiratoires (ACT) dans la BAV repose sur plusieurs piliers scientifiques et physiopathologiques :

• Absence de Recommandation des Sociétés Savantes : Contrairement aux maladies respiratoires chroniques (comme la mucoviscidose) où l’ACT est un traitement symptomatique de référence pour gérer la congestion bronchique, la kinésithérapie thoracique n’est pas recommandée pour les enfants hospitalisés atteints de bronchiolite dans de nombreux pays.
• Manque de Preuves d’Efficacité Globale : La méta-analyse Cochrane la plus récente (2023) contredit l’hypothèse selon laquelle l’ACT améliorerait la mécanique respiratoire, en affirmant que l’ACT n’a aucun impact sur la durée du séjour à l’hôpital ou le temps de récupération.
• Nature de l’Obstruction : Dans la BAV, l’obstruction bronchique n’est pas simplement caractérisée par des bouchons muqueux. Elle est multifactorielle et est principalement due à des mécanismes pathologiques comme l’inflammation, l’œdème et le bronchospasme. Il est donc jugé improbable que l’ACT ait un impact substantiel sur les symptômes étant donné la nature complexe de cette obstruction.

Quel impact le PSET a-t-il sur l’alimentation et la gravité clinique de la bronchiolite ?

L’ECR en question a recruté 42 enfants hospitalisés pour une bronchiolite modérée et a comparé le groupe recevant le PSET (incluant le dégagement rhinopharyngé rétrograde) au groupe témoin recevant le traitement standard. Les deux groupes ont reçu le même protocole de dégagement des voies aériennes supérieures.

Les résultats sont sans appel concernant les critères cliniques évalués :

• Prise Alimentaire (Critère Primaire) : Le PSET n’a eu aucun effet sur la prise alimentaire sur 24 heures par rapport au traitement standard. La prise alimentaire n’a pas différé significativement entre les groupes (estimation : 1,8 % ; IC 95 % : -7,0 à 10,6 ; p = 0,68). Ce critère était considéré comme un reflet objectif de l’état clinique sur 24 heures et une préoccupation majeure pour les parents.
• Gravité Clinique et Paramètres Secondaires : Le PSET n’a pas modifié la gravité clinique mesurée par le score respiratoire, ni la fréquence respiratoire (RR), ni la SpO2 lors des évaluations de suivi (5 min, 30 min et 24 h).
• Sommeil et Vomissements : Le PSET n’a eu aucun effet sur le nombre d’épisodes de vomissements, la durée totale du sommeil ou la SpO2 moyenne pendant le sommeil.

En conclusion, les auteurs indiquent que le PSET n‘a pas affecté l’alimentation ni le cours de la bronchiolite sur 24 heures de manière plus significative que le traitement standard.

Comment cette étude randomisée se compare-t-elle aux recommandations et méta-analyses précédentes sur le PSET ?

Cette nouvelle étude apporte une contribution significative en contredisant ou en précisant les conclusions des revues antérieures :

• Contradiction avec l’Hypothèse Cochrane sur la Gravité Clinique : La méta-analyse Cochrane de 2023 avait suggéré que les techniques d’expiration lente pourraient légèrement améliorer transitoirement la gravité clinique. L’étude actuelle ne confirme pas cette amélioration transitoire de la gravité clinique.
• Faible Niveau de Preuve Antérieur : Les auteurs notent que la méta-analyse Cochrane elle-même reconnaissait que la certitude des preuves était faible et que la signification clinique de cette légère amélioration était inconnue.
• Pertinence Clinique Mesurée : L’ECR a répondu au manque de pertinence clinique des études précédentes en choisissant la prise alimentaire sur 24 heures comme critère principal. Le fait que l’étude n’ait trouvé aucun changement dans l’alimentation renforce l’idée que le soulagement des symptômes, s’il existe après l’ACT, est insuffisant pour induire des changements sur un critère pertinent.
• Isolement de l’Effet PSET : Un point fort méthodologique est que l’étude a permis de tirer des conclusions sur l’impact spécifique du PSET, car le protocole a assuré que les deux groupes recevaient le même dégagement des voies aériennes supérieures (comme l’instillation nasale). Cela permet de séparer l’effet potentiellement bénéfique de la désobstruction nasale (traitement de soutien recommandé) de l’effet de la technique PSET elle-même.

Conclusion pour le Praticien

Cette étude randomisée menée sur des nourrissons hospitalisés pour bronchiolite modérée réaffirme le manque d’efficacité clinique du PSET sur des critères fonctionnels clés tels que l’alimentation et la durée de la maladie sur 24 heures. Alors que l’amélioration de l’état clinique était observée chez la plupart des enfants au cours des 24 heures, cela est attribué à l’évolution naturelle positive de la BAV et à l’application du dégagement des voies aériennes supérieures, qui est le traitement de soutien recommandé.

L’essentiel à retenir pour la pratique est que le PSET n’apporte pas de bénéfice supplémentaire significatif par rapport aux soins de soutien standard incluant le désencombrement des voies aériennes supérieures.

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Sources

• Combret, Y., Machefert, M., Couet, M. et al. Effect of a prolonged slow expiration technique on 24-h food intake in children hospitalized for moderate bronchiolitis: a randomized controlled trial. Ital J Pediatr 50, 196 (2024). https://doi.org/10.1186/s13052-024-01770-2